户外活动报名表 活动名称:新疆喀纳斯穿越 时间: 2011年 9月24日 姓名 | | 网名 | | 性别 | | 籍贯 | | | 民族 | | 身高 | | 体重 | | 血型 | | 国
籍 | | 出生地 | | 证件号码 | | 保险情况 | (是否拥有社会保险/商业保险) | | | 家庭电话 | | 手
机 | | Q Q | | 固定电话 | | MSN | | E-mail | | 紧急联系人 | | 关系 | | 紧急联系人通联方式 | | 现住地址 | | 邮编 | | 户外装备情况 | 生活装备 | 露营装备炊事装备 | 技术装备 |
| 个人户外运动经历 | | | | | 关于活动的免责条款 | 1、我已认真看过本次活动行程,知晓本次活动是存在不确定风险系数的户外运动。本着“甘冒风险责任自负”的原则,我自愿参加本次活动。2、
我知晓本次活动存在的风险是指:不可控的自然风险,例如暴雨造成的山洪、泥石流,落石等,人为风险,例如不慎摔倒导致的摔伤,生物伤害,例如马峰蜇伤、蛇咬等,交通风险,例如崎岖山路可能产生的交通事故。我也清楚户外的意外不仅仅指以上风险,我做好了预防意外的准备。 3、我知道户外运动过程中需要一定的体能和技能去完成,我申明我身体健康,没有不适宜本次活动的疾病和生理问题。同时我掌握的户外技能能够满足本次活动的要。 4、我知道户外装备本身是安全的,但是在使用不当或装备有缺陷的情况下也会给我带来意外伤害,我申明我的装备是安全有效的能够满足本次活动的需要,我能够完全正确的使用操作我的装备。 5、我知道本次活动的同行者和我一样都是自愿参加本次活动的,他们并不对我的安全负责。 6、我知道户外运动中一旦产生意外,及时救援很重要,在不危及我人身的安全前提下我愿意协助队友尽力实施救援,但是我申明我不是专业的急救人员,我不对因救援所产生的任何后果负责。 7、我知道活动的计划人在设计活动方案时已经尽力的去规避可能存在的风险,同时我也清楚意外是指计划人也无法预见和控制的。 8、我知道有些风险是由于自己违反了户外运动的规则而存在的,在活动中我将克制自己的行为来规避风险。 9、我申明:在同行者和领队无过失的情况下,由于不确定因素导致我受到伤害,我不追究同行者和领队的任何责任,我已购买户外运动专项保险,所有的因意外事故带来的经济损失由本人承担。 我同意以上条款,签名
时间: 年 月 日 | | | | | | | | | | | | | | |
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